No Image

Экстракорпоральные методы детоксикации в хирургии

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
16 октября 2019

Экстракорпоральная детоксикация является методом обработки крови с помощью фильтрации сквозь мембраны посредством центрифугирования, облучения, очистки сорбентами вне кровеносного русла. Она проводится в целях удаления компонентов, провоцирующих или поддерживающих течение определенного заболевания. При этом в кровь добавляются медикаментозные препараты для изменения ее текучести. Данная методика терапии используется в различных медицинских областях, но чаще всего в токсикологии и ревматологии.

В положительном результате лечения большую роль играет правильный выбор способа детоксикации, который определяется специалистами и зависит от физико-химических свойств токсина.

Цели проведения

Главными целями, которые преследует экстракорпоральная детоксикация, являются:

  • улучшение показателей содержания электролитов, воды и газов в крови, обменных процессов, ферментного, гормонального и клеточного состава;
  • удаление продуктов обмена веществ;
  • устранение разнообразных токсических соединений;
  • снижение уровня холестерина при его избытке;
  • удаление из крови аномальных белков и триглицеридов, а также циркулирующих иммунных комплексов, антигенов, антител (в том числе работающих против собственных тканей);
  • устранение стимуляторов воспалительных реакций.

Очистка крови при помощи современной аппаратуры позволяет избирательно удалить ненужные компоненты, которые провоцируют в организме развитие патологических состояний. Кроме того, данная процедура позволяет ввести в кровь фармакологические препараты для лечения тех или иных заболеваний. Благодаря таким процедурам достигается антиаллергический, противовоспалительный, иммуномодулирующий и дезинтоксикационный эффект.

Методы экстракорпоральной детоксикации помогают уменьшить степень выраженности патологического процесса, предотвратить возникновение осложнений, снизить вероятность наступления смертельного исхода. Процедура также предотвращает переход острого состояния пациента в хроническую форму, способствует уменьшению потребности в медикаментозных препаратах и продолжительном пребывании в условиях стационара, возвращает утраченную работоспособность и повышает качество жизни больных.

Методы экстракорпоральной детоксикации в неотложной абдоминальной хирургии применяются очень часто.

Данную процедуру можно использовать в качестве основного метода терапии или включить в состав комбинированного лечения. Перед ее назначением проводится полное обследование организма, определение резус-фактора, группы крови и показателей ее состава. Также назначается коагулограмма и исследование на бактериальные и вирусные инфекции.

В каких случаях показана экстракорпоральная детоксикация в хирургии?

Показания к проведению

Специалист может назначить процедуру при интенсивной терапии следующих патологий:

  • антифосфолипидного синдрома;
  • ревматологических системных заболеваниях: васкулите, артрите, гранулематозе, красной волчанке, склеродермии, дерматомиозите;
  • при отравлении медикаментами, химическими соединениями на производствах;
  • отравлении спиртными напитками, наркотическими веществами;
  • после экологических катастроф;
  • радиационном поражении организма;
  • токсикозе у беременных;
  • резусном конфликте;
  • развитии мочеполовых инфекций;
  • гломерулонефрите;
  • недостаточности очистительной функции печени или почек;
  • сахарном диабете;
  • аутоиммунном тиреоидите;
  • тиреотоксикозе;
  • заболеваниях кожи: псориазе, экзематозном процессе, нейродермите, фурункулезе;
  • миастении;
  • полинейропатии или полиневрите;
  • болезни Паркинсона;
  • рассеянном склерозе;
  • циррозе печени;
  • панкреатите с участками некроза в поджелудочной железе;
  • нарушении микрофлоры кишечника;
  • очаговом воспалении или нагноении в легких;
  • атеросклерозе;
  • бронхиальной астме;
  • ишемии миокарда;
  • повышении артериального давления;
  • гипертонии.

Экстракорпоральные методы детоксикации в интенсивной терапии применяются экстренно, без проведения диагностических процедур, при острых неотложных состояниях, например, сепсисе. При неотложной абдоминальной хирургии процедуру могут проводить при таких состояниях, как разрыв аппендицита, перитонит, острые болезни печени и поджелудочной железы.

Кроме того, известно применение методов экстракорпоральной детоксикации в хирургической стоматологии: при абсцессах мягких тканей ротовой полости, костей челюсти и т. п.

Противопоказания к процедуре

Основными противопоказаниями к проведению экстракорпоральной детоксикации являются:

  • наличие кровотечений, злокачественных процессов в организме, а также терминальных (необратимых) состояний или полной декомпенсации системы кровообращения;
  • аллергия на плазму и ее компоненты, а также на вещества, которые снижают коагуляционную способность;
  • инфекции или очаги нагноения в острой форме;
  • выраженная артериальная гипотония;
  • тахикардия, шок или коллапс;
  • низкий объеме циркулирующей крови;
  • флебит.

В период беременности процедура очистки организма может проводиться исключительно при тяжелых состояниях, строго по медицинским показаниям, с учетом соотношения риск-польза.

Способы

Самыми распространенными методиками экстракорпоральной детоксикации в комплексной терапии критических состояний являются лимфоцитоферез, плазмаферез, гемосорбция, криоаферез, фотоферез, каскадная фильтрация.

При дискретном плазмаферезе у пациента берут кровь (до 0,8 л), помещают в специальный контейнер, после чего переносят в аппарат, в котором она разделяется посредством центрифугирования на плазму и клетки. Плазма удаляется вместе с иммунными комплексами, аутоантителами, продуктами обмена, токсическими соединениями, возбудителями воспалительных процессов. Вместо плазмы к клеткам крови добавляются растворы солей, белковые и коллоидные компоненты, плазму донора.

Мембранный плазмаферез

При мембранном плазмаферезе для экстракорпоральной детоксикации в венозную систему вводят два катетера. Из первого берут кровь, проводят ее сквозь фильтрационную мембрану и вводят по второму катетеру обратно. Такой способ позволяет выделить плазму, а кровяные клетки возвращают в организм. Жидкая часть освобождается от токсинов, аллергических, провоцирующих воспаление и аутоиммунных веществ. В нее могут вводить медикаменты, она облучается лазерным светом, ультрафиолетом, озонируется.

Лимфоцитоферез

Лимфоцитоферез удаляет из крови лимфоциты. Применяется этот метод при нарушениях иммунной системы, чрезмерной выработке клеток, разрушающих собственные ткани организма при воспалительном процессе аутоиммунного характера. Показан при патологиях соединительной ткани. Процедура может сочетаться с активацией клеток цитокинами и облучением крови.

Гемосорбция

При гемосорбции венозная кровь поступает на адсорбенты, затем вводится обратно в организм. Используется при инфекционных и аллергических процессах, аутоиммунных патологиях (коллагеноз). Может сопровождаться понижением артериального давления, повреждением клеток крови и мышечной дрожью.

Фотоферез

При фотоферезе пациент принимает препараты, повышающие чувствительность к свету, а затем вне организма кровь облучается ультрафиолетовыми лучами с длинными волнами и возвращается в организм. Применяется при болезнях соединительной ткани, кожи, при псориазе и грибковых инфекциях. Кровь может быть центрифугирована, затем облучена, или эти процедуры осуществляются на аппаратах одновременно.

Иммуносорбция

При иммуносорбции проводится избирательная очистка крови от конкретных белков – антигенов, токсинов, антител, а основные ее составляющие остаются неизменными. Проводится такая процедура при отравлениях, болезнях почек, аллергиях, аутоиммунных патологиях. Минусами данной методики являются ограниченное число сорбентов и довольно высокая цена.

Криоаферез похож на плазмаферез, только плазма замораживается и гепаринизируется, удаляется криопреципитат. Применяется при атеросклерозе, экземе, подагре, аутоиммунном васкулите.

Когда процедура не назначается?

Абсолютными противопоказаниями к проведению вышеописанных процедур являются:

  • кровотечения;
  • заболевания головного мозга в тяжелых формах;
  • сердечная недостаточность на этапе декомпенсации;
  • онкологические патологии с метастазами;
  • нервно-психические заболевания.

В перечень относительных ограничений входят:

  • нарушения свертывания крови;
  • аритмия;
  • гипотония;
  • снижение белка в плазме;
  • язвенное поражение пищеварительного тракта;
  • инфекционные заболевания;
  • менструация.

Интракорпоральные методы детоксикации (традиционные) основаны, главным образом, на введении в организм больного лекарственных препаратов. Экстракорпоральные методы детоксикации — это лечебные методы, основанные на элиминации из организма токсических веществ методами физической химии: диализом, фильтрацией, адсорбцией. Также существуют афферентные методы детоксикации, т. е. гравитационная хирургия крови.

Читайте также:  Лекарство от рвоты 3 года

Экстракорпоральные методы. Данные методы заключаются в очистке крови или ее составных час- тей вне организма с помощью специальных аппаратов и возвращении очи- щенной крови в организм больного. Таким образом, дополнительно ис- пользуется искусственный детоксикационный орган («искусственная поч- ка», «печень», «сердце» и др.).

ГЕМОДИАЛИЗ: диализ — это разделение какого- либо сложного раствора, когда через полупроницаемую мембрану прохо- дят только вещества до определенной молекулярной массы. Растворенные в крови, с одной стороны, и диализате, с другой стороны, вещества диф- фундируют через диализную мембрану. Движущей силой диффузии явля- ется разность концентраций вещества между кровью и диализатом. При высоких концентрациях мочевины, креатинина, фосфата в крови они диф- фундируют в диализат, а также наоборот, если вещества больше в диализа- те, то оно попадет в кровь (например, ацетат, который находится в диали- зате для коррекции ацидоза). Через мембрану диффундируют низкомолекулярные вещества, но обычная гемодиализная мембрана непроницаема для других молекул с более крупной молекулярной массой (например, белок). Высокая проницае- мость капиллярных диализаторов позволила создать методику гемофильт- рации — при минимальном трансмембранном градиенте, за один сеанс удается удалить из организма в виде фильтрата до 30 л жидкости. Однако возникают проблемы адекватной коррекции гомеостаза с помощью заместительной инфузионной терапии. В настоящее время разработаны специ- альные замещающие растворы.

ГЕМОСОРБЦИЯ (ГЕМОПЕРФУЗИЯ): это метод экстракорпоральной детоксикации, с помощью которого возможно удалять из крови водорастворимые и жирорастворимые токсиче- ские субстанции различной молекулярной массы. Используются физиче- ский и химический методы: адсорбции и абсорбции на определенном сор- бенте токсических веществ, а также ионный обмен на ионообменных смолах.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ: для разделения крови на плазму и форменные элементы используют два основных принципа: гравитационный и фильтрационный. Гравитационный основан на отделении форменных элементов от плазмы под действием центробежной силы во вращающихся роторах-делителях. В зависимости от применяемой при этом аппаратуры данный метод может быть условно разделен на два подвида: прерывистый и непрерывный. При фильтрационном методе для разделения крови на ее составные части в аппаратах используют специальные мембраны-фильтры вместо роторов выделителей.

ПЛАЗМАСОРБЦИЯ: проблему с альбумином для плазмозамещения при плазмаферезе возможно решить, если полученную методом плазмафереза плазму не удалить, а очистить на гемосорбентах (очистить, в том числе и от жирорастворимых токсинов) и реинфузировать очищенную п рганизм. Для этого используют Этот метод дополняет леч з, однако плазма замораживается в стерильных условиях при юшной полости в специальные мешк леднее время стали выпускать аппараты с роторами-делителями, позволяющи елить не только плазму больного назад в о ся угольные сорбенты типа СКН, СКТ-6А ВХЧ. Возможно использование сорбентов с низкой гемосовместимостью, но очень высокой сорбционной емкостью (полученных из растительных или ископаемых углеводородов, ионообменных смол, волокнистых угольных сорбентов).

КРИОГЛОБУЛИНОФЕРЕЗ: лечебный плазмаферез в морозильной камере, а через 2–3 дня при ее размораживании грубодисперсные белки выпадают в осадок. При плазмосорбции они фиксируются на углях, а очищенная плазма возвращается больному. Данная методика широко используется при лечении аутоиммунных заболеваний.

Острая обтурационная непроходимость. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость

2. Механическая непроходимость

а) по механизму развития

– странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

– обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)

-смешанная (инвагинационная, спаечная)

б) по уровню препятствия

Обтурационную кишечную непроходимость наблюдают примерно у 50-55% больных с острой механической непроходимостью кишечника.

Этиология.

Наличие плоских межкишечных, кишечно-париетальных и кишечно-сальниковых сращения с образованием кишечных конгломератов, приводит к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника.

Ещё одна группа приобретённых факторов, способствующих развитию кишечной непроходимости, — доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости.

Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию. При механической непроходимости возникает окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её перерастяжением кишечным содержимым. Именно поэтому при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития необходимо не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

Клиника.

Болиобычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен схваткообразный их характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа боли обычно полностью исчезают.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают

каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта.

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия.

Принято различать три стадииострой кишечной непроходимости.

Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью 2-12 ч в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризуемая развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжительность её составляет 12-36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает спустя 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, характерна перитонеальная симптоматика.

Читайте также:  Сколько таблеток нужно выпить для передозировки

Диагностика.

1. Анамнез.Указания на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами. Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Температура в начальный период заболевания не повышается. В дальнейшем, при развитии системной

воспалительной реакции и перитонита возникает гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык сухой, покрыт грязным налётом.

2. Осмотр.К наиболее постоянным признакам непроходимости относят:

вздутие живота (при высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным: чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом), диффузный метеоризм, видимая перистальтика (она обычно возникает при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника).

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит– симптом Валя.

3. Пальпация.Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, послужившие причиной непроходимости. При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым.

4. Перкуссия.Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Притупление выявляют также над опухолью и другими причинами обтурации.

5. Аускультация.Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом

Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мёртвая (могильная) тишина».

6. Пальцевое ректальное исследование.При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, — атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500-700 мл воды.

Выделяют две группы комплекса детоксикационных технологий (Е.А. Лужников, Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб):
А) стимуляция естественных процессов детоксикации при легких и среднетяжелых интоксикациях (естественная детоксикация);

Б) методы искусственной детоксикации организма при тяжелой интоксикации, которые (особенно сорбционно-диализные) обладают более выраженным детоксикационным эффектом, обусловленным созданием дополнительного канала выведения токсинов.

Детоксикационные мероприятия должны проводиться только после получения лабораторных данных, в том числе данных о концентрации токсина в крови.

А) Естественная детоксикации организма. Методы, усиливающие естественные детоксикационные системы организма: инфузионная и трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез.
Инфузионная и трансфузионная терапия направлена на связывание и нейтрализацию токсических веществ. С этой целью применяют следующие средства.
Сывороточный альбумин — при взаимодействии с токсическими веществами образует комплексные неактивные физиологические соединения.
Свежезамороженная нативная плазма обладает аналогичным действием.
Гемодилюция направлена на улучшение реологических свойств крови, нормализацию гемодинамики за счет коррекции объема циркулирующей крови, снижение травматизации форменных элементов и предупреждение агрегации эритроцитов. В качестве дилюентов чаще используются плазмозамещающие растворы с направленным дезинтоксикационным или гемодинамическим действием.

Метод форсированного диуреза направлен на стимуляцию мочевыделительной функции почек и коррекцию водно-электролитного баланса.

Три этапа:
а) предварительная водная нагрузка (внутривенная инфузия кристаллоидных растворов: 5% раствор глюкозы, солевые растворы);
б) введение диуретических средств (салуретики: лазикс, торсемид; акваретики: манит, мочевина, калия ацетат);
в) коррекция электролитного состава.

Метод противопоказан при застое в малом круге кровообращения и дисциркуляторных отеках легких, внеклеточной дегидратации.

Б) Методы искусственной детоксикации: энтеросорбция, аппаратные методы (гемофильтрация, гемодиализ, лимфосорбция, экстракорпоральная гемосорбция, плазмаферез), экстракорпоральное подключение гетерогенных органов.

Нельзя не заметить, что среди существующих методик детоксикации выделяются методы консервативной (неинвазивной) и хирургической (инвазивной) детоксикации.

Методы консервативной детоксикационной терапии: электрохимическое окисление, гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, медикаментозная коррекция.

С развитием хирургии, повышением сложности операций растет число состояний, требующих срочной и глубокой детоксикации. Это определяет необходимость использования инвазивных методов (энтерособции, перитонеального диализа, экстракорпоральных методик).

Иными словами, на первом этапе лечения печеночной несостоятельности при хирургическом эндотоксикозе применяют инфузионные методы детоксикации и методы консервативной коррекции гомеостаза при хирургическом эндотоксикозе. Эти методы хорошо известны и описаны в литературе (приведены ниже).

В структуре консервативного лечения печеночной несостоятельности ряд авторов рекомендуют особо выделить иммунокоррекцию при хирургическом эндотоксикозе. В частности, коррекция иммунологической недостаточности при гнойной инфекции брюшной полости может выглядеть следующим образом.

В последние годы особое значение придается активной тактике хирургической детоксикации (экстракорпоральной, уточнению роли стволовых клеток, МАРС-терапии, энтеральной сорбционной детоксикации, трансплантации печени).

Энтеросорбция. Среди сорбционных методов детоксикации важное место заняла энтеросорбция (ЭС) различными сорбентами: поливинилпиролидоновыми, углеродными, кремнийорганическими и другими (А.А. Гринберг, И.В. Маев, И.И. Шиманко), а также комбинированная стимуляция энтероцитов с одновременной энтеросорбцией составами натуральных продуктов для интестинального питания («Нутрихим»), вводимыми в режиме кишечного лаважа (Н.Н. Куликовский).
Оценка ее иммуно-коррегирующих эффектов по-прежнему остается предметом изучения.

К иммунокоррегирующим препаратам РАСХИ в 2004 г. были сформулированы определенные требования (доказанная эффективность, безопасность, целенаправленное действие, быстрота действия, дозозависимый эффект, четкие параметры контроля). Этим свойством обладают энтеросорбенты на основе лигнина (по-лифепан, фильтрум-сти, энтегнин), пористых кремнийорганических матриц (энтеросгель), силиката глинозема (смекта, неосмектин), на основе белой глины (каопектат), кремнеорганический (полисорб) и другие.
Главный недостаток углеродных энтеросорбентов — отсутствие стимуляции перистальтики кишечника при парезе (Д.А. Демидов, 2005).

Читайте также:  Безалкогольное пиво польза и вред для мужчин

Поливиниловые энтеросорбенты (энтеродез, энтеросорб) по активности практически не превосходят углеродные сорбенты и мало пригодны для зондо-вого применения.

Кремнийорганические сорбенты эффективны при эндогенных интоксикациях, в том числе и при механической желтухе (Д.А. Демидов). Однако как и углеродные сорбенты, силикатные, глиноземные, целлюлозные энтеросорбенты также не нормализуют перистальтическую активность кишечника.

Комплексным действием (сорбционное, цитопротективное, стимулирующее, антисептическое и нутритивное) обладают пектины.

Неосмектин (per. № ЛС-000472 от 08.07.2005) — природный энтеросорбент. Для проведения энтеросорбции в последнее время некоторые авторы создали и используют зонды на основе нанотехнологий с бактерицидной сорбирующей поверхностью (В.М. Елинсон), позволяющие не только обеспечивать введение сорбционных сред в режиме лаважа, но и улавливать методом сорбции липополисахаридный токсин.

Тактика энтеросорбции при осложнениях неотложных операций на органах живота продолжает обсуждаться. В то же время к настоящему моменту имеются вполне определенные рекомендации по тактике детоксикации.

При этом стратегия применения практически всех методов активной детоксикации — диализно-фильтрационных, сорбционных (в т.ч. энтеросорбция), плазмоферез, лимфологических методов, клеточной терапии, трансплантации — широко дискутируется.

Диализно-фильтрационные методы. К современным фильтрационным методам относятся ультрафильтрация, гемофильтрация и гемодиафильтрация. Фильтрационные методы лечения (УФ-ультрафильтрация, ГФ-гемофильтрация и ГДФ-гемодиафильтрация) осуществляются в режиме выведения жидкости из сосудистого русла. Процесс усиленной фильтрации жидкости через полупроницаемую мембрану достигается повышением отрицательного давления (50—450 мм рт. ст.) на наружной поверхности мембраны. Скорость УФ составляет 1000—2500 мл/ч и более.

Изолированную УФ проводят при гипергидратации, когда необходимо экстренное удаление жидкости из организма (отек легких, головного мозга). За короткое время (30—60 мин) осуществляется активная дегидратация организма путем выведения из сосудистого русла 1500—3000 мл жидкости. С этой целью используют диализаторы и гемофильтры с высокой проницаемостью по воде. Как правило, после УФ улучшается дыхание, исчезают хрипы, цианоз, одышка.

Благодаря созданию высокопроницаемых пленок для активной детоксикации стали активно применять ГФ и ГДФ. В качестве замещающего раствора используют специально составленный раствор электролитов с добавлением глюкозы и плазмозамещающего раствора. Объем замещения жидкости в сосудистом русле за одну процедуру колеблется от 9 до 60 л. Операция может проводиться длительно (6—72 ч и более). Режим ГФ устанавливается индивидуально.
Трудности приготовления и хранения большого количества замещающих растворов ограничивают распространение данного метода лечения.

На современном этапе для активной детоксикации, дегидратации и коррекции гомеостаза при острой печеночно-почечной недостаточности наиболее широко применяется ГДФ. Операция ГДФ состоит из одновременно выполняемых ГД и ГФ.

При сравнении детоксикационного эффекта диализа и фильтрации, в основе которых лежат принципы диффузионного и конвекционного переноса вещества через мембрану, прослеживается отчетливая разница. При 5-часовом ГД низко- и среднемолекулярные вещества выводятся из кровяного русла за счет диффузии по градиенту концентрации в количествах, обеспечивающих достаточное снижение азотемической интоксикации (по клиническим и лабораторным данным). При применении фильтрационных методов детоксикации (ГФ, УФ) выведение токсикантов происходит за счет конвективного переноса через мембрану при их концентрации в фильтрате, близкой к концентрации в крови. Поэтому детоксикационный эффект прямо пропорционален объему полученного ультрафильтрата.

Молекулы средней массы в диапазоне 2000—5000 дальтон практически не преодолевают диализную мембрану по градиенту концентрации, в связи с чем их выведение возможно лишь при создании повышенного фильтрационного давления. Для обеспечения выведения из кровяного русла низко- и (в узком диапазоне) среднемолекулярных токсических веществ совмещают два вида лечения — диализ и фильтрацию, т. е. проводят ГДФ.

Операция изолированной УФ по детоксикационному эффекту значительно уступает другим хирургическим методам, поэтому ее применение обосновано только при необходимости экстренной коррекции водного баланса.

Разделение осуществляется с помощью центрифуг (дискретный метод) или мембран (фильтрационный плазмаферез). Необходимое условие плазмафереза — коррекция волемических нарушений, связанных с плазмопотерей (одновременно производится восполнение ОЦК замещающими растворами). Для применения центрифужного дискретного плазмафереза (который чаще используется для заготовки различных сред организма) необходимы пластиковые контейнеры и рефрижераторная центрифуга. Мембранный фильтрационный плазмаферез требует специального аппарата.

При дискретном плазмаферезе кровь забирают в пластиковый стерильный контейнер путем чрескожной пункции кубитальных вен. У больных с высоким ЦВД удается забрать кровь из катетеризованных подключичной и яремной вен. С целью ускорения эксфузии и создания достаточного дебита притекающей крови используют роликовый насос.
Экстракция плазмы из контейнера производится последовательно.

Для реинфузии эритромассы используется система одноразового переливания крови.
Процедуру взятия крови в контейнер с последующим ее центрифугированием повторяют последовательно 5—7 раз, за сеанс плазмафереза — от 1000 до 1800-2000 мл плазмы.

За время каждого этапного центрифугирования больному инфузируют плазмозамещающий раствор, что обеспечивает объемное восполнение крови, препятствует ее сгущению в сосудистом русле, нарушению агрегатного состояния и предупреждает возможные коллаптоидные реакции.

Фильтрационный и центрифужный лечебный обменный плазмаферез при ОППН имеет следующие показания: выраженное клиническое проявление синдрома эндогенной интоксикации, клинико-биохимические показатели, характерные для ОППН, неэффективность общепринятой консервативной терапии, местные и генерализованные гнойные осложнения, прогрессирующее нарастание токсичности крови, лимфы, мочи, определение в крови, лимфе, цереброспинальной жидкости бактериальных токсинов, парапротеинов, криоглобулинов и иммунных комплексов, избыточное накопление в крови и лимфе триглицеридов, билирубина, аммиака, креатинина.

При грубых электролитных нарушениях, геморрагических осложнениях, выраженной анемии, сгущении крови (гематокрит более 60) перед проведением плазмафереза следует проводить коррекцию нарушенного гомеостаза.

Необходимо соблюдать осторожность при проведении плазмафереза у больных с повышенной чувствительностью к белковым препаратам и медикаментам.

Операция плазмафереза не должна проводиться, если в крови больного обнаружен поверхностный антиген гепатита В.

Подготовка самого аппарата к работе включает обязательную отмывку фильтра и коммутирующих магистралей (до 3000 мл) изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина. Это необходимо для удаления из капилляров плазмафильтра всего объема воздуха, так как в противном случае резко снижается кинетика фильтрационного процесса.

Работа аппарата осуществляется в непрерывном цикле по следующей схеме:
1) Кровь из вены больного по системе магистралей после смешивания с раствором антикоагулянта, подаваемого насосом в магистраль, попадает в ротор, где разделяется на две фракции — плазму и эритроцитную массу;

2) отдельным насосом из ротора эритромасса подается в контейнер, где смешивается с изотоническим раствором хлорида натрия в объеме, равном объему удаляемой плазмы, и затем реинфузируется через систему для переливания крови.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Отравления
0 комментариев
No Image Отравления
0 комментариев
No Image Отравления
0 комментариев
No Image Отравления
0 комментариев
Adblock detector