No Image

Эксикоз у детей

СОДЕРЖАНИЕ
1 просмотров
16 октября 2019

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кишечный эксикоз – одно из наиболее часто возникающих неотложных состояний, обусловлено действием термолабильного энтеротоксина грамотрицательных бактерий и некоторых вирусов на энтероциты. В основе патогенеза кишечного эксикоза лежат потери жидкости и электролитов, а также буферных оснований с диарейными массами, что приводит к развитию обезвоживания, метаболического ацидоза, нарушениям центрального и периферического кровообращения и кислородно-транспортной функции крови.

Различают три степени эксикоза (от 5 до 10-12% острой потери массы тела) и три его вида изотонический, гипертонический и гипотонический эксикоз. Особенность раннего детского возраста (дети до 5 лет с ОКИ) – развитие только изотонической формы дегидратации, что связано с гиперальдостеронизмом и низким содержанием натрия в диарейных массах. В зависимости от объема потерь жидкости со стулом и вида ОКИ ребенок теряет от 60 до 80 ммоль/л натрия, в то время как взрослый больной теряет 140-145 ммоль/л. Но, в отличие от взрослых, ребенок теряет с диарейными массами вдвое больше калия (25 ммоль/л). По этой причине при изотонической форме эксикоза и нормальном содержании натрия в плазме у детей раннего возраста всегда существует относительная (при эксикозе II степени) или абсолютная (при эксикозе III степени) гипокалиемия. При инфузионной регидратационной терапии эти особенности важно учитывать.

[1], [2], [3]

Патогенетическая интенсивная терапия кишечного эксикоза II и III степени

Основные требования к патогенетической, интенсивной терапии больного с кишечным эксикозом II-III степени:

  • возмещение потерянных солей и жидкости,
  • увеличение буферной емкости крови,
  • уменьшение патологических потерь с помощью энтеросорбентов.

Патологические потери – результат трех слагаемых дефицита жидкости, физиологических потребностей конкретного больного и продолжающихся патологических потерь (рвотные массы и испражнения), объем которых определяют гравиметрически. Для коррекции применяют следующий раствор натрий – 78 ммоль/л, калий – 26 ммоль/л, хлор – 61 ммоль/л, натрия гидрокарбонат – 11,8 ммоль/л, натрия ацетат – 31,6 ммоль/л, вода – 1 л.

Раствор изотонический с pH 7,4 Из общего объема жидкости, рассчитанного на сутки, 25-30% ребенок в состоянии усвоить энтеральным путем даже в первый день. Дефицит жидкости компенсируется достаточно быстро, примерно за 6 ч, если позволяет состояние больного. В первые два часа вводят 50% потерянной жидкости со скоростью 40-50 капель в минуту, вторую половину – за 4 ч. После покрытия дефицита жидкость вводят со скоростью 10-14 капель в минуту для покрытия физиологических потребностей и патологических потерь. Скорость инфузии на данном этапе зависит от объема патологических потерь.

  • выраженная диарея – потери до 3 мл/(кгхч),
  • сильная диарея – от 3 до 5 мл/(кгхч),
  • холероподобная, профузная диарея – более 5 мл/(кгхч).

Регидратационная, корригирующая терапия обычно продолжается в среднем двое суток. Критериями ее эффективности служат:

  • прибавка в массе тела на 3-7% за первые сутки,
  • нормализация концентрации электролитов плазмы и уменьшение метаболического ацидоза,
  • положительное ЦВД,
  • снижение температуры тела, увеличение диуреза, прекращение (урежение) рвоты, улучшение общего состояния ребенка.

Параллельно проводят этиотропную и симптоматическую терапию, которая включает:

  • антибактериальные средства из группы аминогликозидов или цефалоспоринов, начиная с III поколения (парентерально и внутрь), в случаях бактериальной или смешанной ОКИ и энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель и др),
  • диету – дробное питание в соответствии с возрастом без водно-чайных пауз,
  • дозированный приём жидкости (в случае повторной рвоты предварительно промывают желудок),
  • пробиотики, биопрепараты и ферментные препараты (по показаниям) в период реконвалесценции.

Прогноз у детей с кишечным эксикозом благоприятный, а сроки интенсивного лечения в острых случаях не превышают 2-3 сут.

Эксикоз у детей – это патологическое состояние, при котором содержание жидкости в тканях организма меньше физиологической нормы. Оно сопровождается нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного баланса.

Чаще всего у детей отмечается эксикоз с токсикозом, связанный с инфекциями кишечника. При этом организм обезвоживается вследствие утраты жидкости и солей, выходящих при частой рвоте и диарее.

Признаки эксикоза

Клиническая картина зависит от степени тяжести эксикоза у детей:

  1. Эксикоз I степени (потеря жидкости до 5 % массы тела) – проявляется умеренным чувством жажды, несущественным уменьшением тургора кожи, рвотой (1-2 раза в сутки), жидким стулом (до 5 раз в сутки). Ребенок при этом становится тревожным, капризным, возбужденным. Также наблюдается побледнение кожи, сухость слизистых.
  2. Эксикоз II степени (потеря жидкости до 10 % массы тела) – в этой фазе ребенок становится вялым, сонливым, возможны нарушения сознания. Наблюдается частая рвота и диарея (около 10 раз в сутки), одышка, мягкость глазных яблок, у грудничков – западение родничка. Характерным признаком также является снижение выделения мочи, пересыхание кожи и слизистых.
  3. Эксикоз III степени (потеря жидкости свыше 10 % массы тела) – характерно значительное нарушение сознания, резкий цианоз, втянутость родничка. Жидкий стул случается 10-15 раз в сутки, рвота многократная, может наблюдаться закатывание глаз, маскообразность лица.
Читайте также:  Кот съел мышь что делать

Неотложная помощь при эксикозе

При эксикозе у ребенка необходима срочная медицинская помощь. Легкая степень позволяет провести лечение на дому, при средней и тяжелой степени требуется госпитализация. Показано промывание желудка, пероральная регидратация глюкозо-солевыми растворами либо инфузионная терапия, при развитии инфекционно-токсического или гликемического шока – применение глюкокортикоидов.

Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг (или 5% от массы тела). Нарушения периферической микроциркуляции отсутствуют.

Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг (6-9% массы тела). Развивается субкомпенсированные нарушения микроциркуляции.

Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг (потеря массы тела 10% и выше). Появляются признаки нарушения центральной гемодинамики.

Табл. 1.65.Характеристика эксикоза у детей

Признак I степень II степень III степень
Стул До 5 раз в сутки До 10 раз в сутки Свыше 10 раз в сутки
Рвота 1-2 раза Повторная Многократная
Общее состояние Среднетяжелое Тяжелое Очень тяжелое
Жажда Умеренная Резко выраженная Может отсутствовать
Эластичность тканей Сохранена снижена Резко снижена
Слизистые оболочки Влажные Суховатые, слегка гиперемированные Сухие
Большой родничок Норма Слегка запавший Втянут
Глазные яблоки Норма Мягкие Запавшие
Тоны сердца Ясные Слегка приглушены Резко приглушены
АД Норма, слегка повышено Систолическое норма, диастолическое повышено Снижено
Тахикардия Отсутствует Умеренная Выраженная
Цианоз Отсутствует Умеренный Резко выраженный
Сознание, реакции на окружающее Не нарушены Возбуждение, или вялость Отсутствует
Реакция на боль Выражена Ослаблена Отсутствует
Голос Норма Ослаблен Часто афония
Диурез Сохранен Снижен Резко снижен
Дыхание Норма Умеренное тахипноэ «Токсическое»
Температура тела Нормальная или повышенная Часто повышенная Часто ниже нормы
ДВС-синдром Отсутствует 1-я фаза 2-3-я фазы
рН Норма 7,3 и ниже Резко снижен
ВЕ Норма Ниже 10 Ниже 20

Существует несколько вариантов потерь жидкости и электролитов при обезвоживании: соледефицитный (гипотонический, внутриклеточный); вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация); соразмерная потеря воды и солей (изотонический, (внеклеточный)).

Табл.1. 66.Виды дегидратации

Признак Вариант дегидратации
Соледефицитный (гипотонический, внутриклеточный) Вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация) Соразмерная потеря воды и солей (изотонический, (внеклеточный)
Особенности обезвоживания Потеря солей, приток воды в клетку Потери воды Соразмерные потери вода + соли
Причины Поносы, рвоты, ХПН Поносы, рвота, одышка, усиленное потоотделение, избыточное введение солей, сахарный диабет Поносы, рвота, ятрогения
Жажда отсутствует выражена выражена
Беспокойство Не характерно характерно выражено
Сухость слизистых характерно характерно выражено
Повышение температуры характерно характерно Зависит от этиологии заболевания
Сухожильные рефлексы снижены повышены Не изменены
Мышечный тонус Снижен Снижен
Вялость выражена Не характерна Не характерна
Нарушение сознания +++ + ++
Уровень натрия снижен повышен нормальный
Общий белок Норма повышен Умеренно повышен
Гематокрит Повышен на 10-12% повышен повышен
Гемоглобин повышен повышен повышен
Диурез Олигоанурия Снижен Повышен или снижен

Диагноз.Необходимо установить причину диареи (кишечные инфекции, неинфекционные причины и др.). При отрицательных результатах посевов кала бактери­альная этиология диарей доказывается обнаружением в копрограмме повышенного количества лейкоцитов; результатами серологических исследований.

Выявить нарушения водно-электролитного баланса можно на основании:

а) дефицита массы тела, развившегося за последние дни;

б) выявления клинических проявлений эксикоза;

в) определения гемоконцентрационной триады в плазме крови: гемоглобин, гематокрит, общий белок;

г) измерения почасового, суточного диуреза, относительной плотности мочи;

д) выявления дефицита (избытка) электролитов в крови;

е) исследования осмолярности (осмолярность определяется или прямым методом (измерение температуры замерзающей жидкости) или по формуле: Сосм = 1,86АNa + Ck + Сглюкозы + С мочевины, где С – концентрация веществ (натрий, калий, глюкоза, мочевина). Или Сосм = (СNa + 5) × 2.).

Определение уровней натрия и калия позволяет уточнить вид дегидратации.

Уровень гематокрита указывает на степень обезвоживания. ЦВД является суммарным показателем гемодинамики и эффективности работы сердца.

Уровень креатинина свидетельствует о функциональном состоянии почек.

Показатели протеинограммы с одной стороны позволяют говорить о степени дегидратации, а с другой – о нарушениях белкового обмена.

Дифференциальный диагнозосновных причин острых диарей представлен в табл. 1.67.

Табл. 1.67. Основные причины острых диарей

+ боли в правой подвздошной области, положитель­ные симптомы раздражения брюшины, рвота, ос­лабление перистальтики, ­t о Аппендицит
+ связь с употреблением в пищу молока, рвота, обезвоживание, плохой аппетит, эозинофилия Аллергия к белку коровьего молока
+ рвота, обезвоживание, ­t о , токсикоз, судороги, нарушение сознания, иногда кровь в стуле, гной Бактериальные диареи
+ водянистый стул со слизью без примеси крови,­t о Вирусные диареи
+ рвота, увеличение печени, темная моча, желтуха Вирусный гепатит
+ клиника заболевания, вызвавшего дисбактериоз, характерные результаты микробиологического исследования кала и копрограммы Дисбактериоз ки­шечника
+ боли в животе, ­t о , дизурия, интоксикация, лейко­цитурия Инфекция мочевых путей
+ боль в животе, рвота, водянистый стул, вздутие живота, гипотрофия, рН кала менее 5,5 Лактазная недостаточность
+ хронический ремитирующий энтерит Лямблиоз кишеч­ника
+ стеаторея, рецидивирующий понос, гипотрофия, частые бронхолегочные заболевания Муковисцидоз
+ сильная боль в животе опоясывающего характера, рвота, лихорадка, положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона и др., связь с травмой, инфекцией Острый панкреатит
+ анамнез! Рвота, боль в животе, озноб и лихорадка, водянистый стул, нарушение сознания, коллапс Пищевая токсико­инфекция
+ плохой аппетит, рвота, увеличение живота в раз­мерах, полифекалия, стеаторея (возраст – старше 6 мес.) Целиакия
Понос у новорожденных детей
+ нарушение диеты (!), срыгивание, вздутие живота, беспокойство, отсутствие интоксикации Алиментарные диспепсии
+ упорная рвота, большое количество в кале воды, отсутствие патологических примесей, рН кала ме­нее 5,5, лактозурия, гипотрофия Врожденная лак­тазная недостаточ­ность
+ клиника основного заболевания (ОКИ), вздутие живота, беспокойство, кислый запах кала, отсутст­вие в копрограмме воспалительных изменений Вторичная лактаз­ная недостаточ­ность
+ меконеальный илеус в анамнезе, рвота, дегидра­тация, стеаторея, легочные проявления Муковисцидоз
+ в анамнезе асфиксия, сепсис, кровь в стуле, взду­тие и напряжение живота, тромбоцитопения, аци­доз, перфорация кишок, шок, выявление при рент­генологическом исследовании пневмотоза, уровней жидкости и др. Некротизирующий энтероколит
Читайте также:  Понос и рвота у собак

Табл.1. 68. Дифференциальная диагностика эксикоза

Заболе­вание Признаки, позво­ляю­щие заподоз­рить забо­левание Необходимые минимальные исследования Необходи­мые ре­зультаты
Адрено­гени­тальный синдром Рвота с первых недель жизни, гипотрофия, по­нос, гипертрофия клитора Определение в крови натрия, хлора, калия, 17-ОКС, глюкозы, ЭКГ, эндокрино­лог Гипонатриемия, гипо­хлоремия, гиперка­лиемия, повышение 17-ОКС в крови
Гипо­трофия Постепенная по­теря массы, а за­тем задержка роста, снижение тургора, наличие причины (наруше­ние питания, по­роки развития, инфекции и др.) Оценка показа­телей физиче­ского развития. Определение в крови глюкозы, протеинограммы, копрограммы; анализ крови Дефицит массы тела более 10%, трофиче­ские нарушения кожи и волос, анемия, стеа­торея, диспротеине­мия
Острая надпо­чеч-нико­вая не­достаточность Лихорадка, рвота, снижение АД, нарушение дыха­ния, олигурия, понос, гипотония, снижение массы тела, кома Анализ крови и мочи, глюкоза крови, калий, натрий Гипонатриемия, гиперкалиемия, гипог­ликемия, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение в крови уровня корти­зола и 17-ОКС, повы­шение уровня АКТГ в крови

Лечение, задачи лечения:восстановление исходной массы тела (ликвидация эксикоза), коррекция гомеостаза, этиопатогенетическая терапия основного заболевания.

Схема лечения: Обязательное лечение: регидратационная терапия, диетотерапия, восстановление электролитного баланса, коррекция КОС.

Вспомогательное лечение: нормализация белкового обмена, восстановление биоценоза кишечника.

Показания для госпитализации: наличие кишечного токсикоза, эксикоз II-III степени, невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях, необходимость проведения углубленного обследования.

Диета назначается с учетом возраста, степени тяжести состояния, особенностей заболевания.

При Э I степени: регидратационную терапиюназначают всем больным при выявлении признаков Э. Оральная регидратация проводится в два этапа.

Первичная регидра­тация – направлена на возмещение дефицита воды и солей, имеюще­гося на момент начала лечения. Для проведения оральной регидрата­ции используют регидрон, глюкосолан, гастролит и др.

При легкой степени Э назначают внутрь ребенку растворы по 40-50 мл/кг в течение 4-х часов. При Э II степени: оральную регидратацию проводят в объеме 60-90 мл/кг в течение 6 ч.

При Э III степени регидратацию начинают с парентерального введения растворов и продолжают перорально. Общий объем жид­кости для регидратации при тяжелом обезвоживании составляет 100-120 мл/кг за 8 часов.

Выбранные растворы дают через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным детям – по 2-3 чайные ложки (или 10-15 мл из рожка), а более стар­шим детям – 1-2 столовых ложки через каждые 3-5 мин. Первичная оральная регидратация проводится без учета типа дегидратации. Если регидратация еще не наступила, а у ребенка появилась отеч­ность век, следует прекратить введение растворов и поить ребенка кипяченой водой, слабым чаем или рисовым отваром. Когда отек век исчезнет, вновь продолжают прием глюкозо-солевого рас­твора.

Показателем эффективности первичной регидратации служит ис­чезновение признаков обезвоживания.

Поддерживающая регидра­тация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленной поносом и рвотой. Одновременно с первичной регидратацией проводят компенсацию текущих потерь жидкости из расчета детям в возрасте до 2 лет по 50-100 мл, а детям старше 2 лет по 100-200 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации или через 20-30 мин после рвоты.

Инфузионная терапияпоказана в следующих случаях: наличие токсикоза с эксикозом II-III степени, неукротимая рвота, неэффективность оральной регидратации, кома, судороги, признаки гиповолемического шока.

Задачи инфузионной терапии:

1. обеспечение нормального объема водных пространств и секретов;

2. восстановление и поддержание водно-электролитного баланса;

Читайте также:  Полезно ли пить льняное масло

3. восстановление нормальных свойств крови (текучесть, свертываемость, оксигенация);

4. детоксикация, в том числе форсированный диурез;

5. длительное и равномерное введение лекарств;

6. осуществление парентерального питания;

7. нормализация иммунитета.

Варианты венозного доступа:

б) венесекция (необходимость непрерывного введения препаратов в течение 3-7 суток;

в) катетеризация крупных вен (бедренная яремная, подключичная); – необходимость длительного введения препаратов (в течение 1-4 недель).

Методы внутривенного введения: прерывистое (струйное), непрерывное (капельное) введение растворов с помощью: а) одноразовых капельниц, б) перистальтических и шприцевых насосов.

Препараты для инфузионного введения включают:

Объемозамещающие препараты: а) искусственные плазмозаменители (растворы глюкозы, растворы крахмала, гемодез, реополиглюкин и др.).

б) естественные плазмозаменители:нативная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма, 5,10, 20% растворы альбумина, криопреципитат, протеин, эритроцитарная масса, взвесь отмытых эритроцитов, тромбомасса, лейкомасса.

Показания для использования препаратов этой группы: возмещение объема циркулирующей крови, возмещение объема циркулирующей плазмы, возмещение объема эритроцитов или других компонентов плазмы, сорбция токсинов, обеспечение реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.

Важная особенностьдействия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.

Гидрокиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10% раствора (инфукол, стабизол) имеет довольно высокую молекулярную массу (200-400 кД) и способен циркулировать в сосудистом русле до 8 суток. Основное показание для применения – терапия шока.

Полиглюкин (декстран 60) имеет молекулярную массу 60000 Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 7 суток. Основное показания для применения – лечение шока.

Реополиглюкин (декстран 40) имеет молекулярную массу 40000Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 1 суток. Применяется для терапии шока. Один из лучших реопротекторов.

Гемодез (6% раствор поливинилового спирта) имеет молекулярную массу 8000-12000 Д. Время действия – 12 часов. Механизм действия – сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными свойствами, и осмодиуретическим эффектом.

Альбумин – почти идеальное объемозамещающее средство, особенно при шоке. Самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов.

Плазма, кровь и ее компоненты – используются при наличии дефицита соответствующего компонента в крови.

Кристаллоиды: а) препараты глюкозы 5 и 10% растворы. Имеют осмолярность 278 и 555 мосм/л. Осмолярность этих растворов обеспечивается сахаром, который быстро метаболизируется, что приводит к снижению осмолярности введенного раствора, и как следствие, к угрозе развития гипоосмолярного синдрома.

Физиологический раствор(0,85% раствор хлорида натрия содержит много хлора, по сути, не является физиологическим). Кислый, изоосмолярный.

б) комбинированные кристаллоиды: растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактосоль, ацесоль, дисоль, трисоль (содержат ионы натрия, кальция, хлора, лактата) наиболее близки по составу к жидкой части плазмы и адаптированы к лечению детей. Осмолярность 261-329 мосм/л. Изоосмолярные.

При составлении программы инфузионной терапии рекомендована следующая последовательность действий:

1. Установить диагноз, наличие и степень эксикоза, его вариант, состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной систем, особенности электролитного обмена.

2. С учетом диагноза определить:

а) цели и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока, поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств).

б) методы (струйно, капельно).

в) доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация, постановка линии).

г) средства инфузионной терапии (капельница, шприцевой насос).

3. Провести расчет жидкости на определенный отрезок времени: 6ч, 12ч, 24 ч.

3.1. Определить собственно объемы инфузионной терапии.

4. Установить избыток или дефицит электролитов.

5. Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в инфузионных растворах.

6. Выбрать стартовый раствор для инфузионной терапии.

7. Определить необходимость введения препаратов специального назначения (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменители и т. д.).

8. Расчет текущих патологических потерь:

а) точное измерение текущих патологических потерь (взвешивание пеленок, сбор мочи и кала, рвотных масс).

б) ориентировочный расчет текущих (прогнозируемых) патологических потерь по существующим нормативам (см. табл. 1.70).

9 . Расчет жидкости возмещения обезвоживания. Внимание! Для проведения инфузионной терапии учитывается только дефицит массы тела, который развился за последние 1-2 дня.

Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг.

Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг.

Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг.

Расчет у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую массу тела. При гипертрофии (ожирение) общее количество жидкости у детей на 15-20% меньше, чем у худых детей и одинаковая потеря массы тела у них соответствуют более высокой степени дегидратации.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8744 – | 7478 – или читать все.

91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Комментировать
1 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Отравления
0 комментариев
No Image Отравления
0 комментариев
No Image Отравления
0 комментариев
No Image Отравления
0 комментариев
Adblock detector